La rupture du ligament croisé antérieur
Le ligament croisé antérieur compose avec le ligament croisé postérieur, le “pivot central”. Ils sont situés tous les deux au centre du genou. Le ligament croisé antérieur joue un rôle fondamental : il s’oppose au déplacement vers l’avant ainsi qu’à une rotation interne excessive du tibia par rapport au fémur.
Les ruptures du ligament croisé antérieur sont fréquentes lors de traumatismes en torsion notamment au Ski et au Football lorsque le pied est bloqué et que le genou et le reste du corps pivote.
Le diagnostic de rupture se fait principalement par l’examen clinique et une IRM peut être nécessaire en cas de doute ou pour évaluer les lésions associées : ménisques principalement.
Malheureusement le ligament croisé antérieur (LCA) ne cicatrise pas spontanément mais sa rupture n’empêchera pas de reprendre une vie normale. Toutefois la rupture du LCA peut entraîner une instabilité du genou dans la vie quotidienne et gêner la reprise de sport notamment les sports avec des pivots et contacts. Il faut alors envisager une reconstruction chirurgicale du LCA (ligamentoplastie) sous arthroscopie en utilisant un tendon prélevé sur le genou afin de le greffer en lieu et place de l’ancien ligament croisé antérieur.
L’anatomie
Le ligament croisé antérieur se situe au milieu du genou au niveau de l’échancrure intercondylienne. Il s’étend d’avant en arrière, de bas en haut et de dedans en dehors. Il précroise le ligament croisé postérieur. On parle de ligaments croisés car lors des mouvements de flexion/extension et de rotation du tibia ces deux ligaments s’enroulent l’un autour de l’autre.
La physiologie
Les rôles du ligament croisé antérieur (LCA) sont doubles. ll limite la translation antérieur du tibia par rapport au fémur et s’oppose à la rotation interne tibial par rapport au fémur. Lors d’une rupture du LCA, le genou devient instable dans les mouvements de torsion et de rotation : les changements de direction. Lors de la rupture, les deux extrémités rompues du ligament se rétractent, s’éloignent l’une de l’autre, et il n’y a pas de cicatrisation possible. Parfois le moignon inférieur vient cicatriser sur le ligament croisé postérieur : on dit que le LCA s’est mis “en nourrice” sur le Ligament Croisé Postérieur (LCP). Malheureusement cette cicatrisation n’est pas fiable mécaniquement et n’empêche pas l’instabilité. Il existe aussi des ruptures partielles, celles-ci sont de diagnostic difficile et la qualité mécanique restant du LCA est aussi difficile à évaluer.
Le diagnostic des ruptures
Le diagnostic est d’abord fait par l’interrogatoire du patient notamment concernant les circonstances de l’accident. Le mécanisme le plus souvent retrouvé est une torsion violente du genou pied bloqué au sol (Football/ski…). Bien souvent le sportif perçoit une douleur violente, et un craquement peut même être entendu par l’entourage. Le genou gonfle, il s’agit d’une hémarthrose (sang dans l’articulation). A l’examen, on recherchera un tiroir antérieur (signe de Trillat-Lachman) que l’on comparera avec le côté opposé.
Il faut aussi y associer la recherche d’un ressaut rotatoire du genou de manière là aussi comparative. Les examens complémentaires sont indispensables, notamment les radiographies standard qui permettent d’éliminer d’éventuelles fractures associées. L’IRM permet quant à lui de confirmer le diagnostic et de préciser s’il y a ou non des lésions méniscales. Sa réalisation ne doit pas être systématique dans le cadre d’une rupture du LCA, l’examen clinique permettant la plupart du temps d’affirmer ou non une rupture du LCA. L’arthroscopie diagnostic n’a pas sa place dans le bilan d’une rupture du LCA ni dans le bilan en urgence d’un traumatisme du genou.
Les moyens thérapeutiques
Le Ligament Croisé Antérieur (LCA) malheureusement ne cicatrise pas spontanément et les sutures directes en urgence ne sont pas satisfaisantes. Les ligaments artificiels, sources de nombreuses complications, ont été abandonnés. Le premier traitement est la rééducation ; de plus cette rééducation est un préalable indispensable à toute intervention. L’objectif de cette rééducation est la récupération précoce du muscle de la cuisse (le quadriceps) et le travail proprioceptif (contrôle ligamentaire). Il existe plusieurs techniques pour reconstruire un LCA. Toutes ces techniques utilisent une greffon autologue, c’est-à-dire prélevé sur le patient opéré.
Plusieurs greffons existent :
- Le tendon rotulien tout du moins une partie de celui-ci : intervention de Kenneth-Jones. C’est l’intervention la plus classique mais actuellement elle est en voie d’abandon car nocive pour le quadriceps. On lui préfèrera le DIDT ou mieux le DIDT 4 tunnels.
- Le Fascia lata : utilise une bande fibreuse externe de la cuisse. Elle donne de bons résultats mais au prix d’une cicatrice externe disgracieuse.
- Le DIDT : Utilise les tendons ischio-jambiers : le droit interne et le demi-tendineux. C’est une technique aux résultats quasi équivalents au KJ avec toutefois un impact sur la stabilisation en rotation à long terme.
- Le DIDT à 4 tunnels : est une variante du DIDT classique qui reconstruit parfaitement l’anatomie du ligament croisé antérieur. Elle stabilise mieux le genou et permet une reprise beaucoup plus précoce des activités sportives.
Quel choix ?
Le choix dépend de la demande fonctionnelle, de l’âge, de la motivation, du sport pratiqué et du niveau de compétition. Le choix dépend également de l’importance de la laxité ; mais celle-ci est difficile à appréhender car il existe une différence d’appréciation entre la laxité clinique (c’est-à-dire retrouvée par votre chirurgien) et la laxité perçue.
Actuellement ces interventions peuvent être réalisées sous arthroscopie, ce qui diminue notablement les délais de récupération et les délais d’hospitalisation (en ambulatoire).
Le DIDT est actuellement la technique de référence notamment à 4 tunnels. Elle permet une récupération plus rapide et de meilleure qualité car elle n’a pas d’effet sur le quadriceps. Le “Kenneth-Jones” peut être utilisé lors de réinterventions pour nouvelle rupture du ligament.
Faut-il se faire opérer ?
Après une rupture du ligament croisé antérieur, il n’y a aucune urgence. Il faut dans en premier faire de la rééducation adaptée. Dans la plupart des cas vous allez retrouver un genou “normal” pour la vie quotidienne. Prenez le temps de consulter, de réfléchir et de vous documenter. Cette intervention ne présente aucun caractère d’urgence ni aucun caractère impératif. Tant que vous n’êtes pas opéré-e, peut-être faudra-t-il éviter les sports dangereux pour votre genou.
Discutez avec votre chirurgien, il pourra vous conseiller et vous apporter plus d’éléments pour faire votre choix. De plus, il pourra vous conseiller sur le type d’intervention à privilégier en fonction de vos demandes.
Y a-t-il un âge limite ?
Après 50 ans la plupart du temps, le traitement fonctionnel est choisi (rééducation). Il ne s’agit pas d’un abandon thérapeutique mais d’une prise en charge adaptée à le demande physique d’une personne de 50 ans et plus. Toutefois de nombreuses études ont montré que la réparation chirurgicale du LCA après 50 ans était possible. Mais les indications sont très précises : la plupart du temps, il s’agit d’un genou très instable malgré une rééducation bien conduite.
Il est donc possible après 50 ans d’envisager ce type de chirurgie grâce notamment aux techniques sous arthroscopie qui permettent de réduire le temps de récupération. Il faut aussi bien prévenir le patient que la récupération sera toutefois un peu plus longue que chez un sujet jeune et que certains sports lui seront ensuite fortement déconseillés.
